第 6 回
ヒヤリハット事例に学ぶ「薬剤業務リスクマネジメント」研究会発表 事例一覧
＜テーマ A：処方せんチェックのリスクマネジメント＞
- パーキンソン病の治療薬が出た、でも、何か・・違う・・
- ガバペン錠からリリカカプセルに切り替える際の用量は？
- 重症筋無力症患者にデパス錠が処方、服用した日には顔の半分がだらっとする！
- リウマチ患者に対してアザルフィジン EN にサラゾピリンを追加処方した意図は？
- 小麦アレルギーの患者に漢方薬の処方は問題ないか？
- アレルギー性鼻炎患者にフルタイド 200 ディスカスが処方された！フルナーゼ点鼻液の間違いか？
- リリカのつもりがセララを誤処方した医師、疑義照会が不備の薬剤師、問題解決したのは患者！
- 看護師経由で疑義照会が不十分であったため医師の処方意図が掴めなかったため調剤のやり直し
＜テーマ B：薬剤の調製・調合のリスクマネジメント＞
- 自宅残薬の薬局保管と再調剤の有用性と危うさ
- ジヒデルゴット錠 1 mg とリズミック錠 10 mg の服用時点を間違えて手まき一包化調剤
- ツインライン配合経腸用液を 1 箱に同じ物が 2 個入っていると勘違いして誤調剤
＜テーマ C：服薬指導・薬歴管理のリスクマネジメント＞
- インスリン製剤変更時にデバイスを間違えて装着して破損
- ベネット服用患者、「横にならないように」を「散歩が必須」と判断！
- 発売元ごとで目薬のデザインが違うこと、キャップの色が変更になっていたことからトラブル発生！
- ティーエスワン治療への理解が足りなかったのは薬剤師の工夫が足りないから！
- 痛みが改善したらリリカは直ちに中止してよいかと尋ねた患者
- ホクナリンテープの自宅残薬を早く使い切って褒めてもらおうと一度に何枚も使用していた患者
- 包装類似の薬を毎回虫眼鏡で確認して四苦八苦していた患者
- アドエアの残回数が「0」なのに吸入し続けた患者
- 振戦に対してアルマールが投与、低血圧症状からふらつきが惹起した高血圧症治療薬服用中の患者
- ペースメーカー交換前にティーエスワンを休薬する理由は？