第 9 回
ヒヤリハット事例に学ぶ「薬剤業務リスクマネジメント」研究会発表事例一覧
テーマ A：処方せんチェックのリスクマネジメント
- デカドロン錠 0.5 mg が 1 日 80 錠で処方された！
- オパルモンに腎保護作用があることを知らなかった
- 経皮的冠動脈形成術前の抗血栓療法にとまどった
- 手書き処方せんに用法用量の記載なし！さらに処方日数は休薬期間を含むものだった！
- 倍量の処方が途中から医師による処方通りの服薬指示となり誤った指導を行いそうになった薬剤師
- 他院処方薬剤（バップフォー）による副作用を捉えていたらトフラニールは処方されていなかったかもしれない
- 薬名から想像できない徐放剤、トビエース錠 4 mg を粉砕しそうになった！
- ティーエスワンの副作用休薬後の再開時、以前より増量となっていた！
- エンドキサン錠が 1 回 300 mg の極量で 1 日分処方された
- 血糖値が安定しているのにアマリール錠が追加処方されたプレドニゾロン服用中の患者？
- インスリンとリキシセナチドの併用処方に対して医師へ疑義照会を行わなかった
- アスパラカリウム注、希釈する輸液によってはカリウム濃度が高値に
- ワルファリンの治療効果に関する“人種差”の知識が必要？
- 処方せんチェックのリスクマネジメント
- 妊娠中のてんかん患者の治療ガイドラインを知らなかった
- カンデサルタンからテルミサルタンへの等価変更の知識がなかった
- アイトロール錠 20 mg から【般】硝酸イソソルビド錠 20 mg への処方変更はミスの可能性が高い
テーマ B：薬剤の調製・調合のリスクマネジメント
- “暗黙の了解”が軟膏の誤調剤に繋がった！
テーマ C：服薬指導・薬歴管理のリスクマネジメント
- イナビル吸入を鼻から吸っていたのは鼻に入るから？
- 「エリザス点鼻粉末」と書いてあるのに粉が入っていないと激怒した患者
- ノルスパンテープを同じ部位の範囲内で位置をずらして貼りかえてもよいか迷った
- リバスタッチパッチは、認知症（頭の疾患）の薬なので「頭に近いところに貼付？」、「背中に貼る」ので「肩こりの薬」と思い込んでいた患者とその家族
- ソレトンで副作用歴のある患者に再処方され、服用していた！
- タケプロンが 1 日 1 回では効果が続かないので 2 回服用していた患者
- ワーファリンの量も少ないし、納豆も少量なら食べてもいいでしょ？
- リリカとトラマール服用患者がアルコール摂取して強いふらつきを感じ、立ち上がると転倒しそうになったリリカによる体重増加が疑われた患者